Lenfatik Sistemin Fonksiyonel, Klinik ve Radyolojik Anatomisi
DOKTORA SEMİNERİ 1 - 1998
Danışman: Yrd. Doç, Dr. Muzaffer ŞEKER
Lenfatik sistem; lenfa, lenfositler, lenf damarları, lenf nodları, tonsiller, dalak ve thymus bezinden oluşur
Lenfatik sistemin 3 ana fonksiyonu vardır. Bunlar:
1- Dokuların sıvı dengesinin ayarlanmasına yardım eder. Her gün yaklaşık 30 litre sıvı kan kapillerinden hücreler arası (Intraceluler aralık) bölgeye geçiş yapar. Bunun 27 litresi tekrar kan kapillerlerine geri döner. Hücreler arası sahada kalan yaklaşık 3 litrelik sıvı, lenf kapillerlerindeki lenfa'dır. Lenfa, lenf damarları yolu ile venöz sisteme taşınarak dolaşım sistemine geri döner.
2- Lenfatik sistem, immun sistemin bir parçası olarak da tanımlanabilir. Vücudumuzda dalak ve böbrek'ler kanı süzerken, lenf nodları'da lenfa'yı süzme görevini yürütürek mikroorganizma ve diğer yabancı maddelerin temizlenmesini sağlarlar
3- Sindirim sisteminden yağların ve diğer besinlerin emilmesine yardım eder. İnce bağırsaklarda bu işi yapan özel lenf damarlarına lactacel denir. Emülsiyon şeklindeki yağlar, lactacel'lerden emilerek lenf damarları yolu ile dolaşım sistemine katılır. Emülsiyon şeklindeki yağlardan oluşan süte benzeyen bulanık sıvıya chylus denir.
1. Lenfa:Kan kapillerlerinden, hücrelerarası sahaya geçen ve ordanda lenf damarlarına geçerek dolaşan sıvıdır. Vücudun çeşitli bölgelerinden gelen lenf sıvısının hücresel ve kimyasal içeriği farklıdır. En farklı lenfa bağırsaklardan gelen chylus'tur.Genel olarak lenfanın yapısı plazmaya benzer. İçinde en fazla su bulunmasına karşın, kandan hücreler arası sahaya geçen iyonlar, gazlar, besin maddeleri ve bazı proteinler de yer alır. Ayrıca, bunlara ek olarak lenfada hormonlar, enzimler ve kimyasal reaksiyonlar sonucu oluşan hücre atıklarıda bulunur. Lenfa, lenf nodlarında süzülme sırasında yapısı ve içeriği değişir.
2. Lenfositler:Lenfositlerin kök hücreleri kemik iliğindeki pluripotent kök hücrelerinden çıkarlar. Bunların bir bölümü kemik iliğinde olgunlaşır. Bunlara B-lenfositler denir. Büyük bölümü timusa giderek burada T-lenfositleri şeklinde gelişim gösterirler. Lenfositler periferik lenfoid organlarda gerekli immun yanıtı hazırlarlar.Lenfositler, kanda nötrofil granülositlerinden sonra en çok bulunan yapılardır. Lenfositler lökositlerin en küçüğü olarak tanımlanır ve çoğunluğu 8 mikron çapındadır. Lenfositler genel ve local vücut savunmasında özellikle bağışıklık mekanizmasının oluşumunda önemli rol oynarlar. Lenfositler mikropların kolayca bulaşabileceği solunum ve sindirim sisteminin epitelleri altında bol miktarda bulunurlar. Kronik iltihap odaklarında birikip lenfosit kümeleri oluştururlar.Yabancı protein veya mikroorganizmanın antijenik etkisi ile uyarılmaları halinde, tanıdıkları özel antijene karşı antikor salan plazma hücrelerine dönüşürler.Gösterdikleri immun yanıta göre farklılaşan iki lenfosit tipi, ayrıca yaşama süreleri ve içinde geliştikleri lenfoid organ yönünden de farklıdırlar.Lenfositler diapedes ve amoboid hareket yetenekleri sayesinde kan damarlarından bağ dokusu içine özellikle lenfoid organlara geçerler ve bir süre sonra kana geri dönebilirler. Bu şekilde kan ile bağ dokusu ve çeşitli lenfoid organlar arasında dolaşabilen lenfositler timus içinde oluşan T-lenfositleridir, ve bunlar diğerlerine göre daha uzun ömürlü olanlardır.
2.1. T-lenfositleri:Hücresel bağışıklık olayından sorumlu olan ve kemik iliğinden gelen stem hücrelerinin thymusdaki gelişimi ile olgunlaşan T-lenfositleri çevre kanındaki lenfositlerin yaklaşık %75'ini oluştururlar. Lenf düğümlerinde lenfoid folliküller arasında ve parakortikal alanda bulunurlar.Makrofajlar ile işbirliği yaparak antijenik oluşumlara karşı çevap oluşturarak, yok ederler.
2.2. B-lenfositleri:Kemik iliğinden orjin alan B-lenfositleri karaciğier, dalak ve lenf düğümlerinin lenfoid folliküllerinde, subkapsüler ve medüller alanlarında yerleşirler. Vücuttaki tüm lenfositlerin %20'sini B- Lenfositleri oluşturur. Yaşam süreleri kısadır. Tanıdıkları özel antijene karşı antikor yapan güçlü plazma hücrelerine dönüşen lenfositlerdir.
3. Lenf Damarları:
3.1. Lenf kapillerleri:Hücreler arası sahada kan kapillerlerinin yanında bulunurlar. Başlangıç kısımları kapalıdır. Lenf kapillerlerinin çapı, kan kapillerlerine göre daha geniştir (Şekil 3). Lenf kapillerlerinin duvarı sadece endotel tabakasından oluşmaktadır. Achering filamentleri çevre dokulardaki endotel hücrelerinin lenfatiklerinin birbirine bağlar ve lenfanın lenfatik kanallara giriş hızını kontrol eder. Ödem esnasında bu filamentler gerilince şişer ve böylece endotel hücrelerinin arası açılırak genişler.
3.2. Lenf damarları:Lenf kapillerleri birbirlerine yaklaşarak lenf damarlarını meydana getirirler (Şekil 3). Lenf damarları, venlerin yapısına benzer özellikler göstermelerine karşın, birçok kapakçıkları ve çok ince duvar yapıları ile venlerden ayrılırlar. Lenf nodları vücudun belli bölgelerinde lokalize olmuş ve lenf damarlarının arasında bağlantıları sağlayan küçük ara istasyonlardır. Lenf damarları birbirleri ile anastomaz yapar ve çapları gittikçe büyür
Duvarları 3 tabakadan oluşur:
İntima tabakası: Endotel ve longitudinal lifleri içeren ince bir bağ dokusu tabakası yapar.
Media tabakası: Büyükçe lenf damarlarında, sirküler ve oblik düz kas demetlerinden meydana gelmiş müsküler tabakadır. Arasını bağ dokusu doldurmuştur.
Adventisya tabakası: Kollagen demetlerden ve elastik liflerden yapılmıştır. Düz kas lifleri ve küçük besleyici kan damarları mevcuttur.
Lenf damarlarının daha geniş çaplı ve daha uzun olan bölümlerine lenfatik trunkus (Lenf kökleri)denir. Lenfatik trunkuslar içlerindeki lenf sıvısını daha geniş lumenli olan lenfatik ductuslara aktarır.
Vücudumuzda Ductus lymphaticus dexter (Ductus thoracicus dexter) ve Ductus lymphaticus sinister (Ductus thoracicus) olmak üzere iki ana lenf kanalı vardır.
3.3. Ductus lymphaticus dexter (Ductus thoracicus dexter):Boyunda m. scalenus anteriorun medial kenarı boyunca uzanır. Sağ angulus venosusa açılır. Ductus lymphaticus dextere açılan trunkuslar:
Truncus jugularis dexter: Baş ve boynun sağ yarısının lenf sıvısını,
Truncus subclavius dexter: Sağ üst ekstremitenin lenf sıvısını,
Truncus bronchomediastinalis dexter: Thorax'ın sağ tarafının, sağ akciğerin, kalbin sağ tarafının ve karaciğerin üst yüzünün bir bölümünün lenf sıvısını alır.
3.4. Ductus lymphaticus sinister (Ductus thoracicus):Lenfatik sistemin ana toplayıcı ductusudur . Baş, boyun ve thoraksın sol tarafını, sol üst ekstremiteyi, her iki alt ekstremiteyi, karın ve pelvis içi organların lenf sıvısını alır. Sol angulus venosusa açılır.Erişkinlerde 2. lumbal vertebra hizasından boyun köküne kadar uzanır. Diaphragmadaki hiatus aorticustan geçer.
Ductus thoracicusa açılan truncuslar:
Truncus lumbalis dexter/sinister: Her iki alt ekstremitenin, pelvis organlarının, böbreklerin, gl. suprarenalislerin ve karın duvarının lenf sıvısını,
Truncus intestinales: Mide, bağırsaklar, pankreas, dalak ve karaciğer bölgesinin lenf sıvısını,
Truncus bronchomediastinalis sinister: Thoraksın sol tarafının, sol akciğerin, kalbin sol tarafının, diaphragma ve karın duvarının sol üst bölgesinin lenf sıvısını,
Truncus subclavius sinister: Sol üst ekstremitenin lenf sıvısını,
Truncus jugularis sinister: Baş ve boynun sol tarafının lenf sıvısını alır.
3.4.1. Cisterna chyli:1. ve 2. lumbal vertabraların corpuslarının önünde, aortanın arka sağ tarafında ve diaphragmanın sağ kurusunun yan tarafında bulunur. Ductus thoracicusa oranla daha geniştir. Cisterna chyliye truncus lumbalis dexter, truncus lumbalis sinister, truncus intestinalesler açılır .Truncus lumbalisler; nodi lymphatici aortici lateralisten çıkan efferent lenf damarlarının birleşmesinden oluşur. Bunlar alt ekstremiteden, pelvis organları ve duvarından, böbreklerden, glandula suparenalislerden ve karın duvarının büyük bölümünden gelen derin lenf sıvılarını toplar. Truncus intestinalesler mide, bağırsaklar, pankreas, dalak ve karaciğerin alt yüzünden lenf sıvısını toplar.
4. Lenf Nodları:Lenf nodları fasülye veya böbreğe benzer şekilde olup, içinden geçen lenfayı süzer. İmmun sistemde görev alan T ve B lenfositleri, makrofajlar ve antijen sunan dendritik hücreleri vardır. Lenf nodları lenf damarlarının yolları üzerindedir. Özellikle Regio cervicale, R. axillare, ve R. İnguinale ile abdominal bölgede çok miktarda bulunurlar (Şekil 3).
Lenf nodunun üzerini örten kapsülün yapısında çoğunlukla kollegen lifler, elastik bağ dokusu ve düz kas lifleri bulunur. İnguinal ve mezenterik lenf nodülleri daha fazla kas lifi ihtiva eder. Kapsülün uzantısı olan Trabekulalar lenf nodlarını bölmelere ayırır (Şekil 5). Arterlerinin ve sinirlerinin girdiği venlerinin çıktığı yere Hilus denilir. Vas lymphaticum efferensler hilustan başlar.
4.1. Korteks:Korteks, kapsülün hemen altındaki bölgedir. Burada lenfanın içinden geçerek süzüldüğü sinüsler düzensiz yerleşmişlerdir. Bunlar;
Sinüs subkapsülleris: Korteks ile kapsül arasında bulunurlar
Sinüs preitrabeküleris: Trabeküllerin çevresinde bulunurlar
Sinüslerde makrofajlar bulunur. Makrofajlar lenf sıvısındaki antijen ve yabancı maddeleri fagositoz yaparlar.
Lenf nodlarında 2 tip follikül bulunur:
Primer follikül: Aktif olmayan B hücreleri çoğunluktadır. Primer follikülde bulunan dendritik hücreler, lenfadaki antijeni tutarak B hücrelerine sunarlar.
Sekonder follikül: Akif olmayan B hücreleri ve folliküler dendritik hücreler bulunur. B hücreleri uyarılınca follikülün merkezine göç eder.
Germinal Merkez: Sekonder folliküllerin merkezinde aktive olan B hücrelerinin bulunduğu bölgelerdir. B hücrelerinin aktive olması ve çoğalması sonucu germinal merkez genişler ve lenf nodları büyür.
4.2. Parakortikal bölge:Korteks ile medulla arasında bulunan bölgedir. Aktive olmayan T hücreleri ve folliküler dendritik hücreler bulunur.
4.3. Medulla:Medulla hilusa yakın olan en içteki bölgesidir.Medüller sinüsler: Lenfa, sinüs subcapsullaris ve sinüs peritrabe-cularisten süzülerek medüller sinüslere gelir. Vas lymphaticum efferens ile lenf nodunu terkeder. Medullar kordlarda aktive olmuş T hücreleri ve plazma hücreleri bulunur.
5. Baş ve Boyun Bölgesi:
5.1. Başın lenf nodülleri:
1. Nodi lymphatici occipitales: Başın arka tarafında a. occipitalis boyunca sıralanmışlardır. Saçlı derinin arka kısmını drene eder.
2. Nodi lymphatici mastoidei (retroauriculares): Proc. mastoideus üzerinde bulunurlar. Temporal bölgenin, parietal bölgenin arka kısmı, kulak kepçesinin konveks yüzünün üst bölümünü ve dış kulak yolunun arka duvarını drene eder.
3. Nodi lymphatici parotidei superficiales: Tragusun önünde bulunurlar. Kulak kepçesinin konkav yüzünü drene eder.
4. Nodi lymphatici parotidei profundi: Kulak kepçesinin önünde ve aşağısında ve gl. paratiroidea üzerinde bulunurlar. Burun kökü, göz kapakları, regio frontalis, regio temporalis, dış kulak yolu, orta kulak, burun boşluğu döşemesi ve damağın arka kısmını drene eder.
5. Nodi lymphatici faciales:
a- Nodus buccinatorius
b- Nodus nasolabialis
c- Nodus mandibularis
d- Nodus malaris: Fossa temporalis ve nasopharynksi drene eder
6. Nodi lymphatici linguales: M. hyoglossus üzerinde ve m. genioglossusun altında bulunurlar. Dili drene ederler
7. Nodi lymphatici retropharyngeales Pharynkisin üst bölümünün arkasında ve fascia buccopharyngea üzerinde bulunur. Nasopharynx, burun boşlukları ve tuba audituvayı drene eder.
5.2. Boynun lenf nodülleri:
1. Nodi lymphatici submandibulares: Corpus mandibulanın hemen altında, gl. Submandibularisin altdış yüzünde bulunurlar. Yanak, burnun yan tarafları, üst dudak, alt dudağın lateral kısmı, diş etleri, dil kenarının ön kısmı, frontal, maxiller ve ethmoid sinüsler, ağız tabanı ve girişi, damakları drene eder.
2. Nodi lymphatici submentales: Trigunum submentalede m. digastricusun ön karınları arasında
bulunurlar. Dilin ucundan, dil ucu altındaki ağız tabanından, kesici dişler ve diş etleri, alt dudak, çeneyi drene eder.
3. Nodi lymphatici cervicales anteriores: Larynx ve tracheanın ön tarafında bulunan çok sayıda lenf nodülü grubudur (Şekil 7).
A-Nodi lymphatici cerveciles anterolaterales superficialis:V. Jugularis anteriorun etrafındadırlar. Boynun ön bölgelerinin drene eder
B-Nodi lymphatici cervicales anterolaterales profundi
a- Nodi lymphatici infrahyoidea
b- Nodi lymphatici prelaryngeales
c- Nodi lymphatici thyroidei: Gl. Thyroideayı drene eder.
d- Nodi lymphatici pretracheales: Tracheayı drene eder.
e- Nodi lymphatici paratracheales: Tracheayı drene eder.
f- Nodi lymphatici retrotracheales: Tracheayı drene eder.
4. Nodi lymphatici cervicales laterales: Boynun yan tarafında kafa tabanından, thorax girişine kadar sıralanan lenf nodülü grubudur.
A- Nodi lymphatici cervicales laterales superficiales: Boynun derin fasyanın ve m. sternocleido mastoideusun yüzeyinde v. jugularis externa boyunca dizilirler (Şekil 7). Kulak kepçesini ve parotis bölgesini drene eder.
B- Nodi lymphatici cervicales laterales profundi: Bu lenf nodüllerinin bir kısmı karotis kılıfı içinde ve v. jugularis internanın ön dış yüzleri boyunca sıralanmış olan nodi lymphatici jugulares anteriores ve nodi lymphatici jugulares laterales bulunur. v. jugularis interna, v. facialis ve m. digastricusun arka karnının sınırladığı alanda nodi lymphatici jugulo digastricus bulunur.
a-Nodi lymphatici cervicales laterales profundi superiores: Boyunda m. sternocleudomastoideusun derininde v. jugularis interna ve n. accessoriusun üst bölümü ile komşuluk yaparlar. Regio occipitalis, kulak kepçesi, boynun arka kısmı, dil, larynx, nasopharynks, gl. thyroidea, burun boşlukları, damak, özofagusu drene eder.
b-Nodi lymphatici cervicales laterales profundi inferiores: Fossa supraclavicularis majorda nodi lymphatici supraclaviculares, pharynx'in arkasında nodi lymphatici retropharyngeales (Şekil 7), m. omohyoideus üzerinde nodi lymphatici jugulo-omohyoideus bulunur.
5.3. Bölgenin lenfatiklerinin klinik anatomisiBoyundaki lenf düğümleri hastanın arkasına geçilerek muayene edilir. Muayenede hastanın boynu hafifçe flexiona getirilirek boyun kasları serbestleş-tirilir. Lenf düğümleri sıra ile muayene edilir. Büyümüş bir lenf düğümü bulunursa enfeksiyon veya kanser yönünden araştırılmalıdır. Yüz, alın, dil, ağız, tonsiller, farinks muayene edilmelidir. Baş ve boyundaki tüm lenfa, sonuçta derin boyun lenf nodlarına gider. Buralarda ikincil karsinomatöz yayılım görülme sıklığı fazladır.
5.3.1. Lymphadenitis colli (Nonspesifik lenf düğümü iltihabı):Özellikle çocuklarda sık görülen hastalık tablosudur. Sıklıkla nazo-ve/veya orofarenksin iltihapları ve ateşli infeksiyonlardan sonra görülebilir. Kafa derisi (tırmalama yarası), kulak kepçesi (infekte küpe delikleri) yaralanmaları ve diş hastalıklarında sıklıkla görülebilir.
5.3.2. Spesifik lenf düğümü iltihapları:Nonspesifik iltihaplardan daha nadir görülür. Etyolojide; tuberkuloz, sarkoidoz, sifiliz, tularemi, toksoplazmoz, borelyoz, bruselloz, listeryoz, kızamıkçık, mononükleoz, sitomegali, adenovirüs enfeksiyonu, kabakulak ve AIDS ayrımı serolojik incelemeler ile yapılır.
5.3.3. Servikal lenf düğümü metastazları:Boyun lenf düğümü metastazlarında primer tümörün lokalizasyonu %70 olguda baş ve boyun bölgesindedir. Lenf düğümü metastazları sıklıkla nazofarinks, bazen tonsil ve hipofarenks malignitelerinin primer bulgusudur. Primer tömür akciğerler, gastrointestinal sistem, ürogenital sistem ve memelerde olabilir.
5.3.4. Nodi lymphatici supraclaviculares:Trigonum cervicale anterius (trigonum supraclaviculare) de bulunurlar. Sol supraklavikuler lenf nodlarının büyümesi sık görülür. Mide, kolon ve testis kanserlerinde sıklıkla bu lenf nodları da büyür. Nodi lymphatici supra-clavicularesin büyümelerinde abdominal, jinekolojik veya thoraks içi kanserler ekarte edilmelidir. Plexus brachialis ve v. subclavia ile komşu olması sebebi ile lenf nodlarını büyümesinde bu yapılara baskı yaparak fonksiyon bozukluklarına yolaçar.
5.3.5. Yüzün lenf drenajı:Alın ve yüzün ön kısmı nodi lymphatici submandibularese drene olur. Göz kapaklarının dış yan kısımları da dahil olmak üzere yüzün dış yan kısmı nodi lymphatici parotidei supeficialis/profindiye drene olur. Alt dudağın orta kısmı ve çenenin derisi nodi lymphatici submentalise drene olur.
5.3.6. Burun boşluğunun lenf drenajı:Burun boşluğunun ön bölümünün lenf damarları, burun derisindeki lenf damarları ile birleşerek nodi lymphatici submandibularese açılırlar. Burun boşluğunun arka 2/3'ünden ve paranazal sinüslerden gelen lenf damarları nodi lymphatici retropharyngealese ve nodi lymphatici cervicales profindilere drene olur.
5.3.7. Tonsilla palatinanın lenf drenajı:Torsilla palatina (bademcik) nın lenf damarları organı saran ağ şeklinde başlar. Lateral duvarını delerek dışa ve aşağıya doğru uzanırlar. Angulus mandibula yakınındaki nodi lymphatici cervicales profundi ve nodulus juguladigastricusa açılırlar. Organın inflamasyonunda nodulus hemen şişer ve nodulus jugulodigastricus kolaylıkla plalpe edilebilir.
5.3.8. Dilin lenf drenajı:Dil ucunun lenf damarları nodi lymphatici submentalese dökülür. Dilin 2/3 ön kısmının lenf damarları her iki tarafta nodi lymphatici submandibulares ve nodi lymphatici cervicales profundiye dökülür. Dilin 1/3 arka kısmının lenf damarları da her iki tarafta nodi lymphatici cervicales profundiye dökülür.
5.3.9. Larynxin lenf drenajı:
a-Plica vocalisin üstünde: A. laryngea surperioru takip ederek membrana thyroideadaki delikten dışarı çıkar ve a. carotis communisin çatalanma gölgesindeki nodi lymphatici cervicales profundiye drene olur.
b-Plica vocalisin altında: Bir kısmı lig. cricothyroideum medianumu delerek cartilgo cricoidea veya tracheanın ön tarafındaki nodi lymphatici prelaryngeales ve pretrechealese drene olur. Geri kalan kısmı a. thyroidea inferior boyunca sıralanan nodi lymphatici cervicales profundi ve nodi lymphatici supraclavicularese açılırlar.
Plica vocalisten kaynaklanan lenf damarları karşı tarafınkiler ile anastomoz yapmaz. Larynxin arka duvarındaki mukozanın lenf damarları, submukozada anastomoz yaparlar.
5.3.10. Gl. thyroideanın lenf drenajı:Lenf damarları lobcuklar arasındaki bağ dokusunda ve sıklıkla da arterlerin etrafında bulunurlar. Bunların bez kapsülünde bulunan lenfatik ağ ile bağlantısı vardır. Bu damarlar: Nodi lymphatici prelaryngeales, nodi lymphatici pretrecheales, nodi lymphatici paratracheales, nodi lymphatici cervicales profundiye açılabilirler. Bazı lenf damarları da doğrudan ductus thoracicusa açılabilir.
6. Thoraks Bölgesi:
6.1. Thoraks'ın lenf nodülleri:
6.1.1. Thoraks duvarının lenf nodülleri:
Nodi lymphatici parasternales (thoracica interna, mamaria interna): A. thoracica interna'nın yan taraflarında sternuma yakın intercostal aralıklarda bulunur. Memeyi, göbeğin yukarısındaki karın ön duvarının derin yapılarını ve karaciğerin facies diaphragmaticayı drene eder.
Nodi lymphatici intercostales: İntercostal aralıkların arka bölümünde a. intercostalis posteriorlara komşudur. Memenin bir kısmını ve göğüs duvarının posterolateralini drene eder.
Nodi lymphatici phrenici superiores: Diaphragmanın torasik yüzünde bulunurlar. Diaphragmanın ve karaciğerin üst yüzünü drene eder.
6.1.2. Thoraks kavitesinin lenf nodülleri:
Nodi lymphatici mediastinales superiores (brachiocephalic): Medi-astunumun üst bölümünde v. brachiocephalicalar, aort ve bronşlar arasında bulunurlar. Thymus, thyroid bezi, kalp, perikard ve diaphragmanın bir bölümünü drene eder.
Nodi lymphatici mediastinales posteriores: Özofagus ve aorta thoracicanın etrafında bulunurlar. Özofagus, perikardın arka tarafını drene eder.
Nodi lymphatici tracheobronchiales: Tracheanın bifurkasyo bölgesinde ve bronchus principalisler çevresinde bulunurlar. Akciğeri, tracheanın torasik parçasını, plevra, kalp ve thoraksın arka duvarını drene eder.
6.2. Thoraks bölgesinin klinik anatomisi:
6.2.1. Akciğerin lenf drenajı:Alveol duvarında lenf damarları bulunmaz. Akciğerde lenf damarları yüzeysel ve derin lenf plexuslarından oluşur.
a-Plexus superfricialis: Visceral plevranın altında radix pulmonise doğru uzanır ve buradaki nodi lymphatici broncho pulmanalislere drene olur.
b-Plexus profundus: Bronkus ve pulmoner damarlar ile birlikte radix pulmonise doğru seyreder ve akciğer dokusu içinde bulunan nodi lymphatici pulmonaleslere dökülür. Buradan ayrılan lenf damarları radix pulmonisteki nodi lymphatici bronchopulmonalislere drene olur. Bu lenf nodüllerinde toplanan akciğer lenfası önce nodi lymphatici trocheobronchialislere, daha sonra da nodi lymphatici bronchomediastinalise dökülür.
Akciğer kanseri: Erkeklerde en sık görülen kanserdir. Genelde bronşların moköz membranından kaynaklanır. Çoğunlukla akciğer hilusuna yakın olarak yerleşmiştir. Kanser büyük bir hızla nodi lymphatici tracheo bronchiales ve nodi lymphatici bronchomediastinalesler ile n. laryngeus reccurrense yayılır. Erken dönemde trunchus bronchomediastinalis vasıtası ile claviculanın hemen üzerindeki nodi lymphatici cervicales laterales profundiye yayılabilir.
7. Karın ve Pelvis Bölgesi:
7.1. Karın ve pelvis bölgesinin lenf nodülleri:
7.1.1. Karın ve pelvisin duvarının lenf nodülleri:
Nodi lymphatici iliaci communes: A. iliaca communisin yan tarafları ve arka kısmında bulunur. Bunlar başlıca nodi lymphatici iliaci externi ve interniyi drene eder.
Nodi lymphatici iliaci externi: A. ve v. iliaca externanın yan taraflarında bulunurlar. Göbeğin altındaki karın duvarı, uyluğun adductor bölgesi, penis, clitoris, pars membranecea urethra, prostat, mesanenin fundusu, cervix uteri, vaginanın üst kısmını drene eder.
Nodi lymphatici iliaci interni: A. ve v. iliaca interna etrafında bulunur. A. iliaca internanın dağıldığı organların lenfini alır. Büyük pelvis organları, perinenin derin kısmı, urethranın spongiöz ve membranöz kısımları, kalça ve uyluğun arka kısmını drene eder.
Nodi lymphatici epigastrici: A. ve v. epigastrica inferiorun alt bölümünde bulunurlar.
Nodi lymphatici lumbales:
a- Nodi lymphatici lumbales dextri: V. cava inferiorun çevresinde ve m. psoas major'un başlangıcında bulunurlar.
b- Nodi lymphatici lumbales sinistri: M. psoas majorun başlangıç ve diaphragmanın crus sinistrumu üzerinde ve aorta abdominalisin sol tarafında bulunurlar. Testisler, ovarium, tuba uterina, corpus uteri, böbrek, glandula suparenales, karın kaslarının yan taraflarını drene eder.
Nodi lymphatici aortici lateralesten çıkan efferent lenf damarlarının bazıları nodi lymphatici pre aortici ve nodi lymphatici post aorticiye açılır (Şekil 8). Bunlar aortanın etrafında bulunurlar.
7.1.2. Karın ve pelvisin prietal lenf nodülleri:
A- Truncus coeliacus ve dalları ile komşu olan lenf nodülleri:
Nodi lymphatici coeliaci: Truncus coeliacusun etrafında bulunurlar. Dalak, safra kesesi, mide, deudonum, pankreas ve karaciğeri drene eder.
Nodi lymphatici gastrici: Omentum minusun iki yaprağı arasında bulunurlar. A. gastrica dextra ve sinistranın dağıldığı bölgeyi drene eder.
Nodi lymphatici gastro omentale: Omentum majusun yaprakları arasında bulunurlar. A. gastroepiplica dextra ve sinistranın dağıldığı bölgeyi drene eder.
Nodi lymphatici pylorici: Pylorusun etrafında bulunurlar. Pylorus ve deudonumu drene eder.
Nodi lymphatici pancreatici: V. lienalis boyunca bulunurlar. Pankreas ve midenin fundusunu drene eder.
Nodi lymphatici lienales: Lig. gastrolienale içindedir. Dalağı drene eder.
Nodi lymphatici pancreaticoduodonales: Caput pancreatis ve duedonuma yakın bölgede bulunur. Bu bölgeleri drene eder.
Nodi lymphatici hepatici: İki gruptan oluşur.
a- A. hepatica proprianın başlangıç yeri ile porta hepatise kadar, omentum minusun iki yaprağı arasında ve ducuts hepaticus communis boyunca uzanır.
b- A gastroduedonalisin dallanma yerinde bulunur. Karaciğerin facies mediastinalis, safra kesesi ve yolları ve çevre organları drene eder.
B- A. mesenterica süperiora komşu olan lenf nodüller:
Nodi lymphatici mesenterici: Mesenteriumun yaprakları arasında 100-150 adet lenf nodu bulunur. İnce bağırsakların lenfini drene eder.
Nodi lymphatici iliocolici: A. iliocolica etrafında bulunurlar. Apendiks, çekum, colon ascendersin mediali, ileumun son bölümü ve duedonumu drene eder.
Nodi lymphatici mesocolici: Mesocolon transversum içinde bulunurlar. Jejenum, ileum, caecum, appendiks vermiformis, colon ascendes ve colon transversumu drene eder.
C- A. mesenterica inferiora komşu lenf nodülleri:
Nodi lymphatici mesenterici inferiores: Üç gruptan oluşur
a-Nodi lymphatici sigmoidei: A. colica sinistra ve a. sigmoideanın dallarınnın çevresinde bulunurlar
b-Nodi lymphatici rectales süperiores: A. rectalis süperior etrafında ve mesocolon sigmoideum içinde bulunurlar
c-Nodi lymphatici pararectales: Rectumun tunica muscularisine komşudur. Bu lenf nodları colon descendes, colon sigmoideum ve rectumun üst bölümünü drene eder
7.2. Bölgenin klinik anatomisi:
7.2.1. Appendix vermiformis ve caecumun lenf drenajı:
Appendix vermiformis, duvarında bol miktarda lenfoid doku bulunması nedeniyle, çok sayıda lenf damarları ihtiva eder. Appendix vermiformisin gövde ve kuyruk kısmından çıkan 8-15 adet lenf damarı, mezenteriumun yaprakları arasında yukarı doğru çıkar. Bu damarlardan birkaç tanesi periton yaprakları arasında bulunan lenf nodüllerine uğrarlar ve 3-4 ana damar teşkil etmek üzere birleşirler. Bunlar da kısmen nodi lymphatici ileocolicinin oluşturduğu zincirin üst, kısmen de alt bölümüne açılırlar. Appendix vermiformisin kökünden ve caecumdan gelen lenf damarları ön ve arka olmak üzere iki grup oluştururlar. Ön grup, caecumun ön tarafından geçerek nodi lymphatici precaecales ve nodi lymphatici ileocolicinin oluşturduğu lenfatik zincirde sonlanır. Arka grup lenf damarları ise caecumun arka kısmında yükselerek nodi lymphatici ilecocolicinin alt bölümüne açılır.
7.2.2. Rectum, canalis analis ve anüsün lenf drenajı:
Anüsten çıkan lenf damarları ön tarafa doğru geçerek, perine ve scrotum derisinden gelenlerle birlikte nodi lymphatici inguinales superficialese bağlanırlar. Canalis analisten gelen lenf damarları da a. rectalis media ve inferior ile birlikte seyrederek nodi lymphatici iliaci interniye bağlanırlar. Rectumdan gelen lenf damarları ise önce nodi lymphatici pararectalese uğrar, daha sonra mesocolon sigmoideumda bulunan lenf nodüllerine açılır. Bu nodüllerden çıkan efferentler, a. mesenterica inferiorun orijini etrafındaki nodi lymphatici pre-aorticiye bağlanırlar.
7.2.3.Karaciğerin lenf drenajı:
A- Karaciğerin yüzeysel lenf damarları:
1- Konveks (diaphragmatik) yüz: Bu yüzün arka bölümünden başlayan lenf damarları, terminal nodüllerine 3 ayrı yoldan giderler.
a- Orta grubun lenf damarları: 5-6 adet olup diaphragmadaki for. v. cavaeden geçerek, v. cava inforiorun sonlanma bölümü etrafındaki lenf nodülüne açılırlar.
b-Sol taraftan çıkan len damarları: Hiatus osephageusa doğru seyrederek buradan geçer ve midenin üst bölümünde bulunan lenf nodüllerinde sonlanır.
c-Sağ taraftan çıkan lenf damarları: Diaphragmanın abdominal yüzünde seyrederek sağ kursunu çaprazlar ve truncus coeliacusun orjini etrafındaki lenf nodüllerinde sonlanır.
2- Visseral yüz: Bu yüzden çıkan lenf damarların büyük bölümü porta hepatise doğru, derin lenf damarları ile birlikte seyreder ve porta hepatisten geçerek nodi lymphatici hapticiye ulaşırlar. Lobus hepatis dexterin arka kısmı ve lobus caudatustan çıkan lenf damarları, diaphragmayı v. cavainferior ile birlikte geçer ve etrafındaki lenf nodları ile bağlantı kurar.
B- Karaciğerin derin lenf damarları: İnen ve çıkan iki lenf kütüğü oluştururlar. Çıkan kısım v. hepatica ile birlikte seyreder, diaphragmayı geçerek v. cava inferior etrafındaki lenf nodüllerinde sonlanır. İnen kısım porta hepatisten geçerek nodi lymphatici hepaticide sonlanır.
8. Üst Ekstrimite:
8.1. Üst ekstremitenin lenf nodülleri:
Nodi lymphatici supratochleares: Epicondylus medialis humerinin yukarısında ve derin fasianın yüzeyinde bulunur. 3., 4. ve 5. parmakları, elin medial kısmı, ön kolun ulnar tarafının yüzeysel bölümünü drene eder.
Nodi lymphatici cubitales: Fossa cubitide bulunur. Bölgeyi drene eder.
Nodi lymphatici brachiales: Kolda a. brachialisin medial tarafında sıralanır.
Nodi lymphatici axillares: Fossa aksillariste yağ. bağ dokusu içinde bulunan 20-30 adet büyük lenf nodlarıdır (Şekil 9). Bunlar üst ekstremitenin esas lenf nodülleridir. 6 ana lenf nodu vardır. Üst ekstremite, memenin dış yarısı, göbeğin yukarısında kalan karın ve göğüs duvarını drene eder.
a- Nodi lymphatici axillares brachiales (laterales): V. aksillarisin distal 2/3'ünün iç ve arka tarafında bulunurlar. Üst ekstremitenin tümüne yakınını drene ederler. Nodi lymphatici supraclavicularese, nodi lymphatici centrales, nodi lymphatici apicalese açılırlar.
b- Nodi lymphatici axillares pectorales (anteriores): M. pectoralis minorun dış kısmında v. thorocica latealise komşudurlar. Memenin santral ve lateral bölümünü, göğüs duvarının ön dış tarafının kas ve derisini drene eder. Nodi lymphatici centrales, nodi lymphatici apicalese açılırlar.
c- Nodi lymphatici axillares subscapulares (posteriores): M. subscapularisin alt kenarı boyunca a. subscapularise yakındırlar. Sırtın kaslarını ve derisini ve göğüs duvarının arka bölümünü drene eder. Nodi lymphatici centrales, nodi lymphatici apicalese açılırlar.
d- Nodi lymphatici axillares centrales: Fossa aksillariste yağ dokusu içinde bulunurlar. Nodi lymphatici axillares brachiales (laterales), nodi lymph-atici axillares pectorales (anteriores), nodi lymphatici axillares subscapulares (posteriores) i drene eder. Nodi lymphatici apicalese açılırlar.
e- Nodi lymphatici axillares apicales (medial grup): M. pectoralis minörün üst kısmında ve v. axillarisin medialinde bulunurlar. Memenin üst ve periferik kısmını drene eder.
f- Nodi lymphatici deltoideopectorales (infraclaviculares): Trigonum delto-ideo pectoralede bulunurlar. El, önkol ve kolun lateralini drene ederler.
8.2. Bölgenin klinik anatomisi:
8.2.1. Memenin lenf drenajı:
Bayanlarda en sık görülen kanser meme kanseridir. Meme kanserleri metastazlarını çoğunlukla lenf yolları ile yaparlar. Kanserin yayılma durumunun ortaya konmasında ve uygulanacak tedavinin biçiminde etkili olduklarından memenin lenf sistemi önem arzeder. Lenf damarları her memede iki plexus yapar:
a-Subareolar (sappey) plexusu: Areola altındadır.
b-Derin plexus: Memenin arkasında ve m. pecteralis majorun önündedir.
Aciniler stromadaki kılcal lenf damarlarının meydana getirdiği küçük plexuslarla sarılıdır. Bu plexuslardan çıkan lenf damarlarının bir bölümü birbirleri ile birleşerek daha büyük lenf damarları halinde meme kanallarını izler ve subareolar plexusa açılır. Lenf damarlarının diğer bir bölümü memenin arka yüzünde bulunan derin plexusa açılır. Meme derisini drene eden deri lenfatikleri ise subareolar plexus ile birçok anastomoz yapar.
Plexuslardan çıkan ana lenf damarları başlıca 3 yolla memenin bölgesel lenf bezlerine ulaşırlar.
1-Aksiller yol: Subarolar plexustan çıkan lenf damarları m. pecteralis majorun dış kenarı boyunca ilerleyerek koltukaltı lenf bezlerinin çeşitli seviyelerinde yeralan subpekteral, apikal, santral, lateral ve subscapular gruplarına dökülürler. Memenin lenf damarlarının %75'i axille lenf nodüllerine dökülür
2-Transpektoral yol: Memenin derin plexusundan çıkan lenf damarları m. pecteralis majoru delip geçtikten sonra iki m. pectoralis major arasında yer alan interpektoral (Rotter) lenf ganglionuna dökülürler. Bir kısmı da supraklaviküler lenf ganglionlarına dökülür.
3-Mammaria interna yolu: Mammaria interna lenf bezi grubu göğüs duvarının arka yüzünde, plevranın önünde, a. mamaria intarnanın yanında ve 1., 2., 3. ve 4. interkastal aralığın sternuma yakın kısmında yer alır. Subareolar plexusun santral ve medial bölgelerinden çıkan bir kısım lenf damarları ile derin plexustan çıkan lenf damarlarının çoğu m. pectoralis major, minör ve interkostal kasları geçtikten sonra mamaria interna lenf bezlerine varırlar.
Meme lenfatiklerinin ikincil yolları:
1-Meme derisi lenfatikleri karşı taraf derinin lenfatikleri birleşir. Böylece bir memede başlayan kanser öteki memeye veya koltukaltına yayılabilir.
2-Memenin alt-iç kadranı lenfatikleri linea alba üzerindeki ince delikler aracılığı ile periton boşluğuna açılabilir. Memenin alt-iç kadran kanserleri bu yolla karaciğere ve pelvis organlarına metastaz yapabilir.
3-Her iki mammaria interna lenf zincirleri arasında ince bağlantılar sayesinde bir taraftaki metastazlar kolayca öbür tarafa geçebilir.
9. Alt Ekstremite:
9.1. Alt ekstremitenin lenf nodülleri:
Nodus tibialis anterior: A. ve v. tibialis anteriorun proximalinde bulunur.
Nodi lymphatici popliteales: Fossa popliteada yağ dokusu içinde bulunurlar. Bölgenin lenfini drene eder.
Nodi lymphatici inguinales: Trigonum femoralenin üst yarısında bulunan 12-20 adet lenf nodülüdür.
A- Nodi lymphatici inguinales superficiales: Lig. inguinalenin hemen altında bulunurlar. Canalis femoralis içinde bulunan lenf noduna Rosenmüller veya Colguet lenf nodülü de denilir. Regio glutealis, göbeğin alt kısmındaki karın ön duvarı, dış genital organları ve bacağın arka dış tarafı hariç tüm ekstremiteyi drene eder.
A- Nodi lymphatici inguinales profundi: V. femoralisin medial tarafında bulunurlar. Glans penis, clitoris ve bölgenin lenfini drene eder.
10. Lenfatik Damarları ve Nodlarının Hastalıkları:
10.1. Lenfadenit (lenfanjit):Lenf damarlarının akut veya kronik enfeksiyonudur. Etken çoğu kez beta hemolitik streptokoklardır. Genelde ekstremitelerdeki küçük yaralardan sonra ortaya çıkarlar. Ekstremite yüksekte tutulmalı ve antibiyotik verilmeli.
10.2. Lenfödem:Lenf akımında meydana gelen bozukluğa bağlı olarak proteinden zengin lenf sıvısının doku aralıklarında birikmesine lenfödem denir. Lenfödem genelde ekstremitelerde ve genital organlarda görülür. İlerlerse fil hastalığına (elephantiasis) sebep olur.
Sekonder lenfödem: Kanser, cerrahi eksizyon, radyoterapi, parazitler, bakteriler, virüsler, sinir paralizeleri sonucu görülür.
Primer lenfödem: Lenfatik sisteminin malformasyonuna bağlıdır.
10.3. Lenfoma:Lenfoid dokudan çıkan tümörlerdir. Genelde tek lenf düğümünde başlar. Daha sonra lenfatik yolla yayılır. İleri evrelerde dalak, akciğer, plevra, karaciğer, kemik ve böbreklere yayılabilir.
10.4. Travma:Lenf damarlarının yaralanması veya konjenital bozukluğuna bağlı olarak oluşan fistüllerden, lenf sıvısının dışarı aktığı durumlardır.Ductus thoracicusun travma, cerrahi girişim ya da spontan olarak yırtılması sonucu lenfin plevraya toplanmasına chylotorax, perikarda toplanmasına chylopericardium denilir.Konjenital bozukluklar, travma, enfeksiyonlar ya da kanserler nedeni ile lenf damarları ile karındaki bazı organlar arasında fistüller görülür. Periton boşluğuna lenfanın sızmasına şilöz asit, üriner sisteme sızması ile şilüria, bağırsaklar içine sızması ile şilöz diyare görülür.
10.5. Lenfatik sistem ve tümör:Tümör hücrelerinin yakın ve uzak metastazlarında en sık lenfatik yayılma görülür. Malign hücreler ilk olarak bölgesel lenf nodlarına veya uzak lenf nodlarına yayılırlar. Bu durum lenf nodu metastazı olarak değerlendirilir ve tümör evrelemesinde önemlidir. Malign hücreler lenf damarlarında aktif migrasyonla hareket ederler. Tümörün lenf nodu ile yayılımı, normal lenfatik drenaj yönündedir. Bu malignetelerde uygulanacak lenf nodu diseksiyonunun yönünü belirler.Metastatik tümör hücreleri önce marjinal sinüslere gelir. Burada sinüs duvarlarına tutunarak foküsler oluştururlar. Tümör hücreleri burada uzun süre latent kalıp, bir sitümülasyonla gelişim gösterebilirler. Lenf damarını efferent damardan terk eden tümör hücreleri, drenaj şekline uygun olarak diğer lenf noduna geçerler.Lenf dokusunda önceden iltihabi olay sebebi ile fibrozis oluştuysa lenf akımı ters yöne dönebilir ve retrograd metastaz olur. Bu şekilde tümör hücreleri dolaşım sistemine de ulaşabilir ve hematojen yayılma gibi olur.Sol supraclaviculer bölgede sık görülen metastatik lenf noduna Wirchow nodülü denir. Batın içi tömürlerde görülür. Tömürle tutulmuş lenf damarlarının yırtılmasıyla lenf sıvısının vücut boşluğuna yayılması, oluştuğu bölgeye göre şilotorax, şiloperitoneum denir. Lenf kanallarının tümörle tıka basa dolu olmasına lenfatik permeasyon denir.
11. Tonsiller:
11.1. Tonsilla palatina (Bademcik):Boğazın her iki yanında arcus palatoglossus ile arcus palato pharyngeus arasında oluşan fossa tonsillarisde bulunurlar. Çocukların bademciği, erişkinlerdekinden daha büyüktür. Bademciğin şekil ve büyüklüğü şahıslar arasında çok farklılık gösterir.Mukoza ile kaplanmış olan her tonsilin iç yan yüzü cavitas pharyngise doğru çıkıntı yapmıştır. Yüzeyinde cryptae tonsillaresin oluşmasına yol açan çok sayıda delikler vardır. Dış yan tarafında m. constrictor pharyngis superiorun dış yanında m. styloglossus ve a. facialis kıvrımı bulunur. A. carotis interna tonsilla palatinanın 2,5 cm kadar arkasında ve dış yanındadır.Lenfoid yapı olan tonsilla palatinanın mukozasının altında kümelenmiş folliculi linguales denilen lenf nodülleri bulunur.
11.2. Tonsilla pharyngea (Tonsilla adenoidea):Pars nasalis pharyngisin arka duvarında submukozada bulunan lenfoid dokudur. 14-15 yaşına kadar yavaş yavaş büyüyen bu yapı, daha sonra küçülerek 25 yaşında küçük kitle olarak görülür.
11.3. Tonsilla tubaria (Gerlach bademciği):Pars nasalis pharyngiste östaki borusunun tuba audituva deliğinin etrafında bulunur. Östaki borusunun kıkırdağının arka tarafta belirgin olan kabartıya torus tubarius denilir. Torus tubariusu örten mukozada bulunan lenf folliküllerine tonsilla tuboria denilir.
11.4. Tonsilla lingualis:Dilin, sulcus terminalisinin arkasında kalan ve arkaya bakan 1/3'lük pars posteriorda mukozanın altında çok sayıda müköz bez ve lenf follikülleri bulunur. Bu lenf folliküllerinin tümüne tonsilla lingualis denilir.
11.5. Tonsillerin klinik anatomisi:Solunum ve sindirim sistemlerinin başlangıç bölümlerini çevreleyen ve vücut savunmasında görev alan lenfatiklere Waldeyer'in lenfatik halkası denilir. Bunlar boğazı çevreleyen lenfatik halkadır. Boğazda yan taraflarda tonsilla palatina, tonsilla tabaria ve tonsilla palatina, aşağıda tonsilla lingualis bulunur.
Tonsilla palatina: Pubertedem sonra atrofiye uğrar. Akut iltihabında tonsillit denilen klinik durum oluşur. Kısa prodrom dönemden sonra tonsiller üzerinde iltihabi lekeler oluşur, bunlar birleşerek yüzeyi kaplayan tabakalara dönüşebilir. Başlangıçta yüksek ateş, titreme nöbetleri, yutma güçlüğü, kulak bölgesine yayılan batıcı ağrı, ağzın açılmasında ağrı, konuşmanın değişmesi, submandibular bezlerde şişlik görülür. A. facialis, a. carotis interna ve v. platina externa ile yakın komşulukları tonsillektomide önem arz eder.
Peritonsiller abse: Tonsilla palatinadaki enfeksiyonun kapsülü aşarak dışındaki gerçek bağ dokusuna ulaşması sonucu oluşur.
Tonsilla pharyngea: Farinksin nasal bölümünün tavanındaki epitelin altında bulunan lenfoid dokulardan oluşmaktadır. Lenf dokusunun genellikle enfeksiyonuna bağlı olarak hipertrofiye uğraması sonucu adenoid denilen büyümelere yol açar. Enfekte olan lenfoid doku ile auditiva'nın yakın komşuluk içerisinde bulunmaları sağırlık ya da tekrarlayan ortakulak iltihaplarına yol açabilir. Tonsilla pharyngeanın büyümesi sonucu, burnun arka kısmında tıkanıklığa, dolayısı ile gece horlamalara ve ağızdan nefes almalara neden olur. Çocuklarda iştahsızlık, ses kısıklığı, konsantrasyon zayıflığı, büyüme ve gelişme geriliği görülür.
12. İnce Bağırsaklar:
nce bağırsaklar 3 bölüme ayrılır: Duodenum, jejenum ve ileum. Folliculi lymphatici aggregati, deudonum ve jejenumun üst yarısında nadiren bulunurken ileum da ise yaygın olarak görülürler.
12.1. Folliculi lymphatici aggregati (Tonsilla intestinalis=Payer plakları):Folliculi lymphatici aggregati jejenumun alt yarısında küçük kümeler şeklinde görülür ve aşağıya doğru indikçe daha büyük kümeler oluşturur. İleumun son kısımlarında ise boyları 8-12 cm olan uzun plaklar (payer plakları) oluşturulur. Bunlar lenf folliküllerinin bir araya gelerek oluşturdukları oval veya sirküler plaklardır. Paye plaklarının her birinde 10-200 adet lenf folliküli bulunur. Bunlar ince bağırsakta uzunlamasına ve mesenterumun tutunduğu yerin karşı duvarında bulunurlar. Bunların üzerinde villus intestinalis bulunmaz.
13. Appendix Vermiformis:
Regio inguinalis dextrada ileumun caecumla birleştiği yerin 2 cm aşağısında, caecumun medial duvarından çıkar. Pozisyonu çok varyasyon gösteren bir organdır. Appendix vermiformisin caecuma tutunduğu yer, spina iliaca anterior superioru göbeğe birleştiren hattın 1/3 dış ve 1/3 orta bölümlerinin birleştiği noktaya uymak-tadır. Klinikte buraya Mc Burney noktası denilmektedir. Uzunluğu 2-20 cm. ara-sındadır. Çocuklarda daha uzundur. Mesoapendix vermiformis vasıtası ile ileumun mezenteriumunun alt kısmına tutunur. Appendix vermiformisin lümeni dardır ve caecum lümeni ile birleşir. Ostium appendicis vermiformis denilen bağlantı deliğinin ağzında bazen yarım ay şeklinde mukozadan yapılmış kapak bulunur.Apendix ucunun m. psoas ve m. obturatorius internus, rectum ve masene ile komşulukları özellikle iltihapla seyreden hastalıklarında bu organlar ile ilgili olarak sağ uyluk hareketlerinde ağrı ve kısıtlılık, hematuri ve diyare veya kabızlık gibi semptom ve bulguların ortaya çıkmasına sebep olur.
13.1. Akut Appandist:Her 100 kişiden 6-7 kişi akut apandisite yakalanmaktadır. Genelde 10-20 yaş arasında görülür. Lümenin tıkanması sonucu distaldeki sekresyonun bakteriel kontaminasyona uğraması sonucu gelişir. %60 sebep lenf folliküllrinin hiperplazisidir. Üst solunum yolları reaksiyonu enfeksiyonundan sonra ya da genel lenfoid doku oluşturan hastalıklar sırasında ya da lokal bağırsak hastalıkları sırasında da görülebilir. %30 sebep meyve çekirdekleri, yabancı cisimler, çekum kanserleri, meme kanserlerinin metastazları ya da bağırsak parazitlerinin lümeni tıkaması sonucu görülür. Akut apandistin tedavisi organın rezeksiyonu ve bölge lenfatiklerinin temizlenmesi ile sağlanır.
14. Splen (Dalak)
Vücudun en büyük lenfoid dokusudur. 9., 10. ve 11. kaburgaların yanında, diaphragmanın sol yarısının hemen altında bulunur. Uzun ekseni 10. kaburganın seyrine uyar. Fizik muayene ile palpe edilemez. Önde; mide, cardia, pancreas, flexura colli sinistra, sol böbrek ile arkada; sol plevra, sol akciğer, 9., 10. ve 11. kaburgalar ile komşudur.Dalak, periton altında her yanından fibröz kapsül ile sarılıdır. Hilus bölgesinde kapsül daha da kalındır. Kapsülden derine doğru dallanıp anostamazlaşan uzantılar veya tabeküller çıkar. Bunlar hilus yakınında büyük damar dallarını içerir. Dalak parankiması esas itibarı ile kapsül ve tabekülaların arasını dolduran retiküler bağ dokusudur.
14.1. Beyaz pulpa:Reticulum hücrelerinin ve reticulum liflerinin meydana getirdiği ağ şeklindeki çatının aralıklarını çoğunlukla serbest lenfositlerin doldurduğu lenfoid dokudur (Şekil 10). Bu doku arterler etrafında silindir şeklinde lenfatik bir kılıf yaparak uzanır ve arterlerin yolu boyunca yer yer yuvarlak veya ovoid kümeler yani folliküller oluşturur. 1- Koruyucu humoral antikorları yapar, 2- B ve T lenfositleri ve plazma hücrelerinin yapımı ve maturasyonu yapar
14.2. Kırmızı pulpa:Venöz sinuslardan ve bunların arasındaki bölümü dolduran kırmızı pulpa kordonlarından (Billroth kordonları) yapılmıştır (Şekil 10). Kırmızı pulpa kordonları venöz sinüsler etrafında birbirleri ile anostomozlaşarak uzanırlar. Bu kordonlarda retikulum lifleri ve retikulum hücreleri ağının gözenekleri hücreler ile doludur. Bu hücreler marofajlar, lenfositler, monositler, plazma hücreleri eritrositler ve granülositlerdir.
Dalağın fonksiyonları:
1-Dalak lenfoid organdır. Beyaz pulpa lenfositten zengin olan kısmıdır. B ve T lenfositler farklı yerleşim gösterir.
2-Organizmanın immun savunmasına katılır.
3-Fetal hayatta eritrosit, granülasit ve trombositler yapar. Doğumdan sonra bu hemapoetik faaliyet durur. Miyeloskleroz gibi hastalıklarda dalakta hemopoez yeniden başlar.
4-Kan hücrelerinin yıkım yeridir. Ayrıca kan hücrelerinden antikorla kaplı olanları ya da bozuk yapıda olanları sağlam hücrelerden ayırıp artadan kaldırır.
5-Kan hücrelerinin depolandığı organdır.
6-Kana karışmış canlı ve cansız partikülleri temizler
14.3. Dalağın klinik anatomisi:
1- Hipersplenizm:Herhangi bir sebeple büyümüş dalak (splenomegali) ile birlikte pansitopeninin (anemi, lökopeni, trombositopeni) bulunmasıdır. En sık karşılaşılan sebep portal hipertansiyondur.
Konjestif splenomegali: Karaciğer sirozu, portol veya splenik ven trombozu
lenfo ve myeloproliferatif hastalıklar: Lenfomalar, KLL, KML, polisitemia vera, miyoloid metaplazili miyolofibrozis
İnfeksiyöz-infomatuar hastalıklar: Hepatit, Psittakoz, Tbc, Malarya, Brucelloz, Sifliz, Sarkoidoz, Amiloidoz, SLE, Felty sendrom
Depo hastalıkları: Gaucher hastalığı, niemann-pick hastalığı, hand-schüller christan hastalığı, letterer siwe hastalığı
Kronik-Konjenital hemolotik anemi: Konj. sferositoz, konj. eliptositoz; Hb S-C hastalığı, konj. heinz body hemolotik anemi, Pirüvat kinaz eksikliği
Dalak kistleri:
2- Hiposplenizm:Dalağın atrofiye uğrayarak fonksiyone etmediği ya da ameliyat ile çıkartıldığı durumlarda görülür. Çevre kanında eritrositlerde Howell-jolly cisim-cikleri, çekirdekli eritrositler, target hücreleri, siderositler ve akantositler görülür.
15. Thymus Bezi
Üçüncü yutak kavsinin ventral çıkıntısından oluşur. 2-3 yaşına kadar büyümeye devam eder. Daha sonra bezin parankiması azalmaya başlar ve yerini yağ dokusuna bırakır.Thymus birbirinden farklı iki simetrik lobdan oluşur. Bu loblar birbirlerine bağ dokusu ile bağlanmışlardır. Yukarıda gl. thyroidea aşağıda 4. kıkırdak kaburgaya kadar uzanır. Boyunda hyoid altı kaslarının arkasında bulunur. Göğüs boşluğunda mediastunum superiorun ön kısmında bulunur. Burada ön tarafında sternum, 1.-4. kıkırdak kaburgalar ve akciğerin ön kenarları, arka tarafında trachea, arcus aortae, truncus brachiocephalicus, vv. brachio-cophalica, v. cava superior ve a. carotis communis bulunur.
Thymus büyümeyi ve özellikle kemiklerin gelişmesini hızlandırır, infeksiyonlara karşı mücadele etkisini arttırır ve antitoksinlerin yapımında rol alır. T lenfositlerinin farklılaşmasında görevlidir. Thymustan; timosin alfa, timosin B 1.2.3.4.5, timopoietin I-II, timik humoral hormanlar (THH), timostimulin faktör timik serum (FTS)
15.1. Korteks:Kapsülden lobların içine giren septumlar ile labuluslara ayrılır. Lobuluslar içinde, retikulum hücrelerinin meydana getirdiği hücre ağı ve bunun arasını dolduran lenfositler bulunur. Epitelyal retikulum hücreleri ve uzantıları timusu saran bağ dokusundan kapsül altında, kapsülden organın parankiması içine giren trebekülalar boyunca, hem kortex hem de medullada lenfoid doku ile kan damarları etrafındaki periusküller bağ dokusu arasında devamlı bir membran yaparlar. Timus lenfositleri korteksteki hücrelerin büyük çoğunluğunu oluşturur.
15.2. Medulla:Epitelyal retikulum hücrelerinin ağı bulunur. Bu hücreler sıklaşıp biraraya toplanınca Hassal cisimcikleri oluşur. Hassal cisimciği, retikulum hücresini büyüyüp yuvarlaklaşması ile oluşmaya başlar, komşu retikulum hücreleri bunun etrafında soğan zarı şeklinde yığılırlar. Timusta lenf follikülleri yoktur. Kan ve lenf damarlarından zengin değildir.
15.3. Thymus bezinin klinik anatomisi:
1- Timik hipoplazi (Di George sendromu):Thymus bezlerinin hipoplazisi veya olmamasında görülür. Hipokalsemik tetani, doğumsal kalp hastalığı, infeksiyonlara duyarlığın artması, karakteristik yüz görünümü, kısmi ya da tam T hücre bağışıklığı yetmezliği görülür. Doğumdan sonra ilk günde klinik belirtiler ortaya çıkar. Tetani, düşük kulak, yüzün orta hattında yarıklar, küçük çene, hipertelorijm ve kısa filtrum vardır. En başarılı tedavi kemik iliği naklidir.
2- Thymus transplantasyonu:Ölü doğmuş bebeklerden elde edilen fetal thymus, thymus aplazisi ve sonrasında lenfoid sistemin normal gelişmediği çocuklara transplante edilebilir.
16. Lenfatik Sistemin Radyolojik Anatomisi:
16.1. Lenfanjiografi/Lenfografi:Lenf damarlarının ve lenf nodlarının opak madde kullanarak radyografik olarak gösterme yöntemidir. Pratik olarak sadece alt ekstremitelerde uygulanır. Ayak sırtındaki ince lenfatiklerden yavaş yavaş verilen lipiodol önce lenf damarlarını ve daha sonra lenf nodlarını doldurur. İnguinal, iliak ve paraaortik lenf nodları duktus torasikusa kadar görünür hale gelir.
Lenfanjiografi, başlıca primer ve sekonder lenfödemin incelenmesinde, lenf bezi metastazlarının araştırılmasında ve retikülozların (Hodgkin, lenfosarkom, reti-külüm hücreli sarkom) tanısında ve evrelenmesinde kullanılır. Yöntem, lenf nodu araştırmasındaki yerini kesit-görüntü yöntemlerine, özelikle de BT ye bırakmıştır.
Lenf nodları lenfoma gibi lenfatik sistemin primer neoplazmlarında tutulacağı gibi lenfatik yolla yayılım gösteren diğer malignansilerde ve inflamatuar proçeslerde de tutulur. Nodal tutulum radyolojik açıdan 4 evreye ayrılır. I. Evrede lenf nodunda histopatolojik olarak mikrometastaz vardır, ancak lenf nodu radyolojik olarak normal boyut ve yapıdadır. Bu evrede kesit görüntü yöntemleri ve lenfografi normaldir. II. Evrede de lenf nodunda mikrometastaz vardır ve lenf nodunun boyutu normaldir. Ancak lenfografide lenf nodu içerisinde dolma defekti görülür. III. Evrede lenfadenomegali görülür. Bu evrede lenf nodunun iç yapısı da bozuktur. IV evrede ise nod çevresine yayılım vardır; nod kenarları silinir. Bu evrede lenf nodlarını ayrı ayrı belirlemek olanaksızdır; lezyon kitle görünümündedir.
16.2. Dalağın radyolojik tetkiki:
Ultrasanografi (US): Dalak sol üst kadrana yerleşmiş intraperitoneal bir organdır. Şekil ve büyüklüğü, farklı bireylerde, hayatın farklı dönemlerinde ve hatta aynı bireyde değişik fizyolojik durumlarda farklılıklar gösterir. Konveks olan diyafragmatik ve konkav olan visseral yüzleri vardır. Visseral yüzü midenin korpus arka duvarı, kolonun splenik fleksurası, böbreğin ve sürrenallerin üst kesimi ile komşuluk yapar. En çok karışıklığa neden olan şekil varyasyonu visseral yüzeyin mediale doğru uzayarak böbreğin önüne gelmesi ve bu kesimde bir kitle görünümü vermesidir. Ağırlığı 100-250 gram arasında değişir. Uzunluğu 12, ön-arka çapı 7, kalınlığı 4 santimetredir. Hilusu civarında birden fazla, küçük aksesuar dalak bulunabilir. Aksesuar dalağı en iyi gösteren yöntem radyonüklid görüntülemedir. Hilusta splenik arter ve ven, altı veya daha fazla dala ayrılarak dalağa girer ve çıkarlar. Splenik venin genişliğini gösteren kesin bir değer yoktur. Bununla birlikte portal hipertansiyon olgularında dalak veninin genişliğinin 13 mm'den daha fazla olduğu bildirilmiştir. Ayrıca solunumla çap değişikliği göstermemesi de portal hipertansiyonu düşündüren önemli bir bulgudur.
Dalak lezyonları ekojenite, boyut ve kontur değişikliği ile karşımıza çıkarlar. Normal bir dalak ekojen bir kapsül içerisinde, homojen, üniform, karaciğere benzer yapıda eko örneği olan bir organdır.
Bilgisayarlı Tomografi (BT): BT ile dalak, rutin olarak kontrastsız ve kontrastlı olmak üzere kalın kesitlerle ve aralıksız taranır. Dinamik çalışma dalağı çevre yapılardan ayırır ve dalak arteri ve veni görülebilir. Kollateraller, varisler ve anevrizmalar dinamik çalışma ile gösterilebilir. Dinamik çalışmada erken dönemde dalağın heterojen boyanması normaldir ve yer kaplayan lezyonla karıştırılmamalıdır. Dalağın şekli hastaya göre değişir. Kesit seviyelerine göre de dalak çeşitli şekillerde görülecektir. Dalağın medial kesiminin sol böbrek ve pankreas arasına girmesi karışıklığa neden olan önemli bir anatomik varyasyondur.
Magnetik Rezonans (MR): Yer kaplayan lezyonların tanısında MR ın BT ye bir üstünlüğü yoktur. US, BT ve anjiografide olduğu gibi, MR ile de lenfomanın dalak tutulumu her zaman demonstre edilemez. Ancak bu konuda yeni geliştirilen kontrast maddelerle yapılan MR çalışma sonuçları ümit vericidir.
Sintigrafik İnceleme: Dalağın sintigrafik incelenmesinde Tc-99m sülfür kolloid ve Tc-99m ile işaretlenmiş ve ısıtılarak denatüre edilmiş eritrositler kullanılır. Sülfür koloid karaciğerde olduğu gibi dalaktaki retiküloendotelial sistem hücreleri tarafından tutulur. Denatüre edilmiş eritrositler ise elastikiyetlerini kaybet-tikleri için dalak sinüzoidlerini geçemez ve dalakta tutulurlar. Eritrositlerle yapılan sintigrafi dalağın bir bakıma fonksiyonunun değerlendirilmesidir ve son derece selektiftir. Abdomende yalnız dalak vezualize olur. Karaciğer süperpozisyonunun ortadan kalkması bu yöntemi ektopik ve aksesuar dalak dokusunu araştırmada değerli kılar. Görüntüler radyonüklidin İV enjeksiyonundan onbeş-yirmi dakika sonra alınır. Görüntüler planar alınabilir, ancak varsa SPECT tercih edilmelidir.
Röntgen: Splenomegali röntgende sol üst kadranda yoğunluk artımı ve mide gazında mediale, fleksura linealiste ve sol böbrekte aşağı ve içe yer değişkliği şeklinde görülür. Düz röntgenle dalak kalsifikasyonları da saptanabilir.
Arteriografi: Splenik arteriografi anevrizma gibi lezyonları demonstre etmek ve arteriyel portografi yapmak amacıyla uygulanır.
16.3. Mediastinal lenfadenopatinin radyolojik tetkiki : Mediastinal lenfadenopati araştırılması BT'nin ana endikasyonlarından birisidir. Lenfadenopatiler birbirinden ayrı, boyanmayan, yuvarlak, düzgün veya hafif düzensiz kenarlı değişik büyüklükte kitleler şeklinde görülürler. İleri evrede lenf nodlarının sınırları seçilemez ve görünüm büyük bir kitleye benzer. Üst mediastende görülen internal mamariyan lenf nodu orta çizgide veya hemen orta çizgiye komşu lokalizasyondadır. Bu lenf nodu meme kanseri metastazlarında ve lenfosarkomada sık tutulur. Ayrıca prevasküler, pretrakeal, aortopulmoner pencere, subkranial, posterior mediastinal lenf nodu grupları vardır. Kalbin diyafragmaya oturduğu kesimde perikarda komşu lokalizasyondaki sirkumkardiak lenf nodlarının lenfomada tutulmaları tipiktir. Önden veya arkadan ekstraplevral yayılım bu olguların yaklaşık yarısında vardır.
II. LENFATİK SİSTEMİN DİĞER SİSTEMLERLE FONKSİYONEL İLİŞKİSİ
1. Lenfatik-İmmun Sistem:
İmmun sistem, organizmada kendisine yabancı olan molekülleri, bünyesine ait olanlardan ayırt eden ve onlara karşı çeşitli tepkiler gösteren bir sistemdir. Bu sistemin, belirli bir doku veya organ morfolojisi yoktur. Elemanları organizmanın hemen her tarafına yayılmışlardır. Normal koşullarda, fizyolojik devrede durağan özellik gösterirlerken, yabancı bir molekül, bir patojenik veya mutajenik uyarım olduğu zaman çabuk ve çok özel tepkiler göstererek, uyarımın olduğu alana toplanırlar. Yabancı molekülü ortadan kaldırmaya çalışır, daha sonra yine fizyolojik devreye girerler. Tekrar aynı molekül ile karşılaşma sözkonusu olursa birincisinden daha hızlı ve daha şiddetli bir tepki oluşur. Bu arada immun sistem normalde tole-rans gösterdiği kendi moleküllerine karşı değişik nedenlerle (genetik yatkınlık, en-feksiyon, self toleransın kaybolması) cevap geliştirirse buna da otoimmunite denir.İmmun sistemin temel elemanları, çeşitli özelliklere sahip birtakım hücrelerdir. Bu hücrelerin öncelikle üretildiği, daha sonra eğitildiği ve depolandığı organlar ve dokular şöylece sıralanabilir:
1.1. İmmun sistem organları:
Kemik iliği: Bütün immun sistem hücrelerinin köken aldığı primer kaynaktır. Kök (stem) hücreleri ve dolaşımdaki çeşitli kan hücreleri buradan gelişir. Fötüste bu görevi karaciğer üstlenir. Myeloid ve monosit hücre serileri, kemik iliğinde hem üretilir hem de olgunlaştırılır. Lenfoid seriden T lenfositler kemik iliğinde üretilip timusta olgunlaştırılırken, B lenfositler kemik iliğinden oluşur ve kısmen olgunlaşıp daha sonra çevre dokulara özellikle bağırsaklardaki lenf dokularına (appandiks ve peyer plakları) ve dalağa giderek özgül cevap verebilecek olgunluğa erişirler.
Timus: T hücre öncülerinin olgunlaştığı organdır. Burada T lenfositlerin hücre yüzeylerinde reseptör değişiklikleri oluşur. Bu değişimlere göre T lenfositler önceden programlanmış işlevlerini yaparlar.
Dalak: Yabancı moleküllerinin organizmadan yok edilmesinde, önemli bir görevi vardır. Bunun yanısıra dalakta başta IgG olmak üzere antikor da üretilir. B ve T lenfositler bu organın çeşitli bölgelerine yerleşmiş halde bulunurlar (Şekil10).
Lenf bezleri: Lokal immun cevapta önemli yerleri vardır. B ve T lenfositler ayrı ayrı bölgelere yerleşebilirler(Şekil5,6). Bir immunizasyon sonrasında lenf bezleri büyür.
Mukozal yüzeyler: Bazı immun sistem hücreleri çeşitli mukozal yüzeylerde bulunur (Mucosal Associated Lymphoid Tissue=MALT). Bunlar özellikle peyer plakları ile lamina propria arasında yer alırlar. Burada salgısal immunitenin sürekliliğini sağlayarak, salgısal IgA ile yabancı etkenlere karşı primer cevabı oluştururlar.
Ayrıca immun sistemde görevli organlar arasında derinin önemli bir yeri var-dır. Derideki langerhans hücreleri yabancı molekülü bölgesel lenf bezlerine taşırlar. Bunlara antijen sunucu hücreler (Antigen Presenting Cell=APC) adı da verilir.
1.2. İmmun sistem hücreleri:
İmmun sistemin hücresel yapısı içerisindeki elemanlar; özellikle B ve T lenfositleri içeren "antijen spesifik hücreler" ve monosit, makrofaj, lökosit gibi hücrelerden oluşan "antijen nonspesifik hücreler" olarak ikiye ayrılabilir. Ancak yabancı molekülün ortadan kaldırılması için antijen spesifik ve nonspesifik hücreler birlikte çalışırlar ve hümoral immunite adı verilen bir takım salgısal faktörleri de içine alarak immun regülasyonu oluştururlar.
Antijen spesifik hücreler:
B lenfositler: Görevi yabancı moleküle karşı özgül antikor salgılamaktır. Hücre yüzeylerinde immunglobülin molekülleri yüzey reseptörü olarak bulunabilir. Ayrıca MHC-II, Kompleman, Fc-R, EBV-R gibi çeşitli reseptörler de bulunur. Hayat süreleri birkaç gün ile birkaç hafta arasındadır. Periferik kanda %20, dalak ve lenfoid dokularda %35 oranında bulunurlar(Şekil 2). Antijenik uyarım sonucu plazma hücrelerine dönüşerek antikor sentezini başlatırlar.
T lenfositler: Görevleri çok karmaşıktır. Farklı grupların regülatör ve efektör görevleri vardır. Bu özelliklerini timusta olgunlaşırken edinirler ve bunu belirleyen faktör hücre yüzeyinde şekillenen reseptörlerdir. T lenfositleri diğerlerinden ayıran en önemli belirteç hücre yüzeyindeki T cell receptor = TCR ve CD3 reseptörleridir. Ayrıca CD4 ve CD8 reseptörlerinden herhangi biri, TCR ve (Cluster of Differan-tiation = CD) CD3 ile birlikte bulunarak, T lenfositleri fonksiyonel olarak iki gruba ayrılırlar. CD4'ü taşıyanlar T helper/inducer (Th) adını alır, CD8'i taşıyanlara T cytotoxic/supressor (Tcy/s) adı verilir. CD4 pozitif hücreler dolaşımdaki T lenfositlerin %60'ını, CD8 pozitif hücreler ise %30'unu oluştururlar.
CD4 pozitif hücreler, antijen sunan hücrelerden (APC), MHC-II reseptörleri yardımıyla antijeni alırlar. CD8 pozitif hücreler ise yüzeyinde MHC-I reseptörü taşıyan hücrelerle birleşerek onlara karşı siotoksik etki gösterirler. Ayrıca CD8 pozitif hücreler salgıladığı bazı faktörlerle, immun aktiviteyi baskılayıcı görev üstlenirler.
Antijen nonspesifik hücreler:Kemik iliğinden orijin alan bu hücrelerden dolaşımdaki monositler ve dokulardaki karşılığı olan makrofajlardan bazıları nonspesifik olmalarına karşılık, antijen spesifik cevapta önemli rol alırlar. Bu gruptaki hücrelere antijen sunan hücreler=APC adı verilir ve aynı zamanda çeşitli solubl sıvısal faktörler de salgılarlar.
Nonspesifik hücrelerden granülosit seride bulunan nötrofil, eozinofil ve bazofil hücreler immun cevabın yer aldığı bölgeye toplanarak içerdikleri proteolitik enzimleri, araşidonik asit metabolitleri ve biyojenik aminler gibi maddeleri salgılayarak immun cevaba katkıda bulunurlar. Nötrofiller ayrıca bakteri, mantar gibi canlı yabancı molekülleri fagosite ederek ve çeşitli serbest radikaller oluşturarak öldürülürler.
Nonspesifik hücreler arasında bazı özellikleri ile T lenfositlere benzeyen ancak farklı bir hücre grubu olan NK (Naturel Killer) ve/veya K(Killer) ve LAK (Lymphokine Activated Killer) gibi hücrelerde bulunmaktadır. Bunlar özellikle viral enfeksiyonlar ve tümoral değişmelerde etkili olmaktadır. NK hücreler bağımsız olarak, K hücreler ise antikora bağımlı hücre öldürmesi = ADCC şeklinde görev yaparlar. NK hücreleri bazı lenfokinlerde (IL-2 ve IFN-gama gibi) uyarılması sonucu LAK hücrelerine dönüşerek immun kontrolde daha etkin rol oynarlar.
1.3. İmmun sistemin humoral (sıvısal) faktörleri:
Humoral immuniteyi oluşturan bu faktörler arasında immunglobulinler, kompleman ve sitokinler önemli yer tutarlar.
İmmunglobulinler:B lenfositler tarafından salgılanan yabancı molekülün herhangi bir antijenik bölgesine özgül protein (gamaglobulin) yapıda moleküllerdir. Primer görevleri, spesifik oldukları antijeni tanımak ve ona bağlanmaktır.
İkişer ağır (H) ve hafif (L) zincirlerden oluşmuş Y şeklinde moleküler yapı gösterirler. Bu zincirler birbirlerine disülfit bağı ile bağlanmışlardır. Antijene bağlanan bölge, her bir H ve L zincirin uç kısımlarında hipervariabl (HV) bölge adı verilen kısımdır. Bunun dışında kalan bölgeye Constant (C), sabit kısım denir.
Çeşitli immunglobulin izotipleri vardır. Bunlar C bölgesindeki protein yapı farklılıklarına göre değişir. Bu izotipler IgM, A, D, G, E dir. Ig izotiplerinin de çeşitli alt tipleri vardır. (Ig Al, IgA2, IgG1-4 gibi). Monomerik immunglobulinlerin bazıları, birleştirci bir zincirle (J) polimerik yapıya dönüşür. Buna göre IgM bir pentamer şeklinde bulunur ve 10 antijenik bağlanma yerine sahip olur. Serum IgA'sı dimer veya tetramer şeklinde iken, salgısal IgA genelde dimeriktir. IgG ve IgE ise monomeriktir.
Yabancı moleküllere karşı immun yanıta ilk cevap, IgM şeklinde olur. IgM komplemanı en çok aktive edebilen antikordur. IgG daha sonra oluşan, en uzun süre koruyucu kalabilen antikordur. IgE'nin allerjik reaksiyonlar ve parazitler enfesyiyonlarda sorumluluğu vardır.
Kompleman:Taze serumda bulunan ve plazma proteinlerinden oluşan, fonksiyonel olarak karmaşık yapıya sahip bir sistemdir. Yaklaşık 20 farklı proteinden oluşmuştur. İmmun reaksiyonun sonuçlanmasına yardım ederler. Klasik ve alternatif yollarla aktive olurlar. Klasik olarak antijen ile antikor birleştikten sonra aktive olmaya başlar ve fizikokimyasal bir takım değişiklikler oluşarak, kompleman sistemi içerisindeki proteinler, ard arda yabancı molekül üzerinde toplanırlar. Alternatif yolda ise antikor varlığına gerek yoktur. Uyarıcı bir faktör kompleman proteinlerinden C3b'yi uyararak reaksiyonlar zincirini başlatabilir. Ayrıca kompleman sistemi lizise, enflamasyona ve doku hasarına yol açabilir ve otoimmun hastalıklarda rol oynar.
Sitokinler:Uyarılmış çeşitli immun sistem hücreleri tarafından salgılanan ve mediatör görevi yapan moleküllerdir. Bu moleküllerin lenfositler ve diğer hemopoietik hücrelerin üretilmesinde, uyarılmasında ve farklılaşmasında etkileri vardır. Bilinen en önemli sistokinlerden bazıları; Migrasyon İnhibisyon Faktör (MİF), Transfer Faktör (TF), interlökinler (IL-1, IL-2, IL-3 vs.). İnterferonlar (IF-a, IFN-b, Ifn-d) ve Tümor Nekrozis Faktör (TNF)'dür.
1.4. İmmun Yanıt:
İmmun sistemin yabancı moleküllere karşı verdiği yanıt genel olarak hücresel ve hümoral diye sınıflandırılırsa da bunlar fonksiyonel olarak, birbirlerini, organizmanın diğer sistemlerini ve yabancı molekülü etkilerler. Yabancı antijen vücuda girdiğinde, ilk olarak fagositik hücreler ile karşılaşır. Bu antijen sunucu hücreler, antijeni sindirerek intrasellüler değişime uğratırlar. Bu değiştirilmiş antijen, mono-nükleer fagositik plazma membranında tekrar belirir. İmmun sistem aktivasyonun başlangıcında mono-nükleer fagosit aynı zamanda bir dizi koloni uyarıcı faktör de salgılar. Bunlar kemik iliği kök hücrelerini uyararak ek lokosit oluşmasını sağlar ve immun yanıtı büyütürler.
Düzgün antijene karşı yüzey reseptörleri olan T hücreleri, APC yüzeyindeki antijen ile direkt etkileşebilir. T hücresi gerçekte antijen fragmanı ve bir MHC antijeninden meydana gelmiş bileşiği tanır. Bu etkileşim, APC'den IL-1 salınımı ile sonuçlanır. IL-1, T hücresi ile etkileşir ve bunları aktive eder. Mono-nükleer fagositler ayrıca B hücre çoğalmasını artıran IL-6, IFN-a, TNF salgılar.
Aktive olmuş T hücrelerinden salgılanan IL-2 bir oto uyarıcı olup, aktive olmuş kümedeki T lenfositlerin sayısını artırır. Böylece yanıt olarak 3 temel lenfosit alt kümesi (CD4, CD8 ve bellek T lenfosit çoğalma ve farklılaşmasını sağlayan IL-4, IL-5 ile NK ve mono-nükleer fagositlerin sitotoksik fonksiyonunu artıran gama-interferon salınır. CD8 ise, belli immun yanıtların aktivitesini azaltır. ‘Killer' T lenfositler de lenfotoksin ile özgün tümör hücrelerini direkt olarak eritir.
1.5. İmmun sistemin klinik anatomisi:
1.5.1. Aşırı duyarlılık reaksiyonları:
İmmun sistem genel olarak koruyucu olmasına karşın, konağı koruyan aynı mekanizmalar zaman zaman dokularda ölümle sonuçlanabilecek denli ağır hasarlara yol açabilir.
A- Tip I reaksiyon: Doğrudan aşırı duyarlılık (immediate hipersensirite):Kişinin daha önceden duyarlandığı antijen ile yeniden karşılaştığında dakikalar içinde oluşan bölgesel ya da genel yanıttır. Bu reaksiyon; sistemik anaflaksi, allerjik rinit (saman nezlesi), atopik dermatit, yiyecek allerjisinde görülür. Şişkinlik, eritem, ödem, kaşınma, ürtiker, pulanma, papül gibi local belirtiler görülür. Generalize belirtiler bronkokonstrüksiyon, bulantı, kusma, hipotansiyon ve dolaşım bozukluğudur.
B- Tip II reaksiyon: Antikor yönlendirilmiş sitotoksite:Antikor; hücre yüzey parçalarından etkileşir sonuçta hedef hücrenin harap olmasına ya da etkisiz hale gelmesine neden olur. Transfüzyon reaksiyonlarında kişiye başka kan grubundan kan verilince görülür, sonuçta damar içi hemoliz görülür. Otoimmun hemolitik anemide hasta kendi eritrositlerine karşı antikor üretmesi ile oluşur. Sonuçta damar içi hemoliz görülür.
C- Tip III reaksiyon: İmmun kompleks hastalığı:Dolaşan antijen-antikor (immun) kompleksleri normalde retikuloendotelyal sistem tarafından uzaklaştırılır. Bu immun kompleksleri dokularda birikerek komplemanı harekete geçirerek doku zedelenmesine neden olur. Otoimmun hastalıklarda bu tip reaksiyon görülür. Sistemik lupus eritematozus, sjögren sendromu, skleroderma, polimiyozit, dermatomjozit, pemphigus vulgaris, primer hipertiroidizm (Graves hastalığı) bunlara örnektir.
D- Tip IV reaksiyonu: Hücre-yönlendirilmiş hücresel aşırı duyarlılık:Antikora gereksinim duymadan 24 saat ile 2 gün arasında gecikmeli olarak oluşur. T hücreleri harekete geçirilir. Sarkoidaz ve diğer granülomatöz hastalıklarda bu tip reaksiyon görülür.
1.5.2. Organ traplantasyonun reddi:
Aynı türün genetik olarak farklı bireyleri arasında taşınan normal dokuya allogroft denilir. Allogeneik transplantasyon tip II, tip III, tip IV aşırı duyarlılık reaksiyonlarına maruz kalabilir.
a- Böbrek transplastasyonu: Alıcı ve verici arasında MHC çaprazlaması sağ kalımını önemli derecede uzatır. İmmunun süpresyon ilaçları reaksiyon oluşumunu azaltır. Transplastasyonda 24-48 saat içinde böbrek iskemik infarktüsten kaybedilebilir.
b- Karaciğer transplantasyon: Reddin sebebi portal bölgede bulunan mononükleer hücre infiltrasyonu, endotellit ve lenfositik duktittir.
c- Kalp transplantasyonu: Reddin sebebi kalp kasının nekrozu ile birlikte fasiküller arası mononükleer iltihaptır.
d- Kemik iliği transplantasyonu:
1.5.3. Bağışıklık yetersizliği hastalıkları:
A- B hücre yetersizliği hastalıkları:
a- Bruttonun agammaglobülinemisi: Dalak, tonsiller ve lenf nodlarında germinal merkez kaybı vardır. Plazma hücreleri bulunmaz. Tüm immunglobulinler azalmıştır. Olgun B hücresi dolaşımda yoktur.
b- Hipogamaglobulinemi: İmmun globulin düzeyinde azalma vardır.
c- Seçici IgA yetersizliği: En sık görülen bağışıklık yetersizliği sendromudur. 1/700 görülür. Tekrarlayan üst solunum yolu enfeksiyonları ve allerjiler karakteristik özelliğidir.
B- T hücre yetersizliği hastalıkları:
a- Di George sendromu: Lenf nodlarının parakortikal alanlarında ve periarterioler kısımlarında T hücreleri azdır. Tedavide fetal timus transplan-tasyonu ya da timus hormonları verilir.
b- Kronik mukokutoneöz kandiazis: Seçici T hücre yetersizliğidir.
c- Ağır kombine immun yetersizlik (SCID): Dalak, tonsiller ve lenf nodlarında T ve B hücre üretilemez. Timus bezi boyundan mediastene inemez ve lenfoid hücreler ve hassal cisimciklerinden yoksundur. T ve B hücre bağışklığının tüme yakın yokluğu ile karakterize olan ağır bir bozukluktur.
1.5.4. AIDS (Edinsel immun yetersizlik sendromu)
HIV kan ürünlerinin verilmesi, cinsel birleşme ve plasenta yoluyla taşınır. AIDS etkeni yardımcı T hücreleri için tropiktir. CD+ T hücrelerinin sayısında azalma olur. Oluşan klinik tablodan bu hücrelerin sayısının azalması sorumludur.
2. Lenfatik-Dolaşım Sistem
:Kalbten çıkan ve arter ağı vasıtası ile vücudumuzun bütün kılcal damarlarına iletilen kanın, doku beslenmesindeki görevini tamamladıktan sonra, ven sistemi vasıtasıyla tekrar kalbimize döner, özellikle kapiller damarlarımız doku aralığına geçirdiği sıvı muhtevasını doku ve hücreler arası sıvı oluşturmada katkıda bulunur. Bu sıvı periferde uçları kapalı, parmak gibi tüpler şeklinde başlayan kılcal lenf damarlarımız ile iletilir (Şekil 3). Lenf damarları belirli bir düzen içinde topladıkları sıvıyı lenf nodüllerine getirirler.
Lenf sıvısının doku aralıklarından lenf nodüllerine ve buradan da venlere doğru gider. Komşu kasların kasılması, lenf duvarındaki düz kasların kasılması, komşu arterlerin kontraksiyonu, solunum hareketleri, lenf damarlarının açıldığı venlerin basıncının negatif olması, sempatik etki ile lenf damarlarındaki düz kas-ların kontraxiyonu sonucu lenf sıvısının venlere doğru akmasında yardımcı olurlar.
Ductus thoracicus sol taraftaki, ductus lymphaticus dexter ise sağ taraftaki sol anglus venosusa (Pirgows açısı) açılır. Lenf sıvısı v. cava superior vasıtası ile kalbe gelerek genel vücud dolaşımına katılır.
3. Lenfatik-Hematopoetik sistem:
Lenfatik sistemin en büyük lenf dokusu olan dalağın fonksiyonları:
1-Kanı filtre ederek yabancı partikülleri tutar, mikroorganizmaları fagositoza uğratır. Lenf nodları ise lenfi filtre eder.
2-Yaşlanmış, şekilleri bozulmuş ve anormal kan hücrelerini parçalar.
3-Kanı depolar
4-Eritrositlerden açığa çıkan hemoglobulinin yıkımında dalakta olur.
-Antikor yapar.
-Eritrosit: Fetal hayatta ilk kan yapım yeri vitellus kesesidir. 6. haftadan 7. aya kadar kan yapımı ise karaciğer ve dalakta gerçekleşir. Bu organlarda hematopez gün geçtikçe azalır, kemik iliği kan yapımına başlar. Kemik iliği erişkinde hematopoezin yapım yeridir. Normal eritrositin yaşam süresi 120 gündür. Yaşam sürelerini doldurmuş eritrositler kemik iliği, karaciğer ve dalak makrofajları tarafından ortadan kaldırılır.
-Trombosit: Kemik iliğinde yapılan trombositlerin ana hücresi megokaryosittir. Yaşam süreleri 10 gündür. Dolaşımdaki trombositlerin 1/3'ü dalakta göllenir. Dalak tarafından ortadan kaldırılır.
4. Lenfatik-Endokrin Sistem:
Lenfosit proliferasyonu, differansiasyonu ve effectör fonksiyonu lenfosit reseptörlerine nörokimyasalların bağlanmasıyla düzenlenir. Lenfosit-ler; asetilkolin, adrenalin, noradrenalin, histamin ve dopamin reseptörlerine sahiptir.
Hem T hem de B lenfositlerince ACTH ve somatostatinin reseptörleri bulunur. Lenfositler üzerinde endorfin, enkofalin, dimorfin gibi endojen opoid peptidler için reseptörler bulunur. Testesteron, insülin, glukagen, tirodotronin ve kortikosteroidler için lenfositlerde reseptörler bulunur. Timik epitelyal hücrelerde östrojen ve dihidro testeron için reseptörler vardır.
Tymus bezi büyümeyi ve özellikle kemiklerin gelişmesini hızlandırır, infeksiyonlara karşı mücadele etkisini arttırır ve antitoksinlerin yapımında rol alır. T lenfositlerinin farklılaşmasında görevlidir. Salgıladığı hormonlar:Thymustan; timosin alfa, timosin B 1.2.3.4.5, timopoietin I-II, timik humoral hormanlar (THH), timostimulin, faktör timik serum (FTS)
5. Lenfatik-Otonom Sinir Sistemi:
Timus, kemik iliği, dalak, lenf düğümleri, tonsiller, appendix vermiformis, ince bağırsağın payer plakları iyi gelişmiş otonom sinir innervasyonuna sahiptirler. OSS, lenfositlerin üretimini regüle eder.
Timusun OSS ile innervasyon fonksiyonları henüz açık değildir. Birkaç rolü olabilir.
1- Timik gelişme esnasında otonomik innervasyon görülmesi, lenfoid hücrelerin diferansiasyon ve gelişmesini idare etmede OSS ne yol göstermesi nedeni ile olabilir.
2- Timositler çok sık otonomik liflerle innerve edilen timus bölgelerinde spesifik olarak kümeleştiklerinden dolayı, OSS, timusdaki immatüre lenfositlerin migrasyonu ve timus içinde onların dağılımını regüle etmeye yarayabilir.
3- Timik sinirler
a-Pretimositlerin girişi ve T hücrelerinin çıkışında kan-timus bariyerinin permiabiletisini kontrol ederler.
b-Nörotransmitterler veya nöropeptidlerin salınımıyla T-cell differansiasyonuna etkilidirler.
c-Timik hormonların sekrosyonunu modüle etmeleri nedeni ile immuno-nöro endokrin etkileşimi değiştirirler.
Dalak beyaz pulpası methionin-enkafalin, kolesistokincin, ve nörotersin nöropeptialeri içeren peptiderjik sinirlerle innerve edilir. Dalağın kontraksiyonunda lenfosit aktivitesini regüle ederler.
Lenf nodları ve lenfatik kanalların sempatik ve parasempatik lifler vasıtası ile innervasyonu daha azdır. Bu innervasyon lenfosit dvaranışı ve sonuçta immunitenin nöral modilasyonunda rol oynayabilir.
KAYNAKLAR
1.Abaoğlu-Alıksansanyan (1998), Teşhiste Temel Bilgi, Filiz Kitabevi, İstanbul.
2.Altındiş M, Ökesli S (1997), Anestezi ve İmmun Sistem, Selçuk Üniversitesi Tıp Fakültesi Dergisi, 1997, 1, 76-82.
3.Arıncı K, Elhan A (1995), Anatomi, Güneş Kitabevi, Ankara.
4. Bastian G.F, (1993), Lymphatic and İmmun Systems, Harper Gllins Collage Publishers, New-York
5.Berkow R, (1992), The Merck Manual, Merck Reserch Laboratories.
6.Clemente C.D, (1984), Gray's Anatomy, Lea and Febiger, Philadelphia
7.Çimen A, (1992), Anatomi, Uludağ Üniversitesi Basımevi, Bursa.
8.Değerli Ü, (1988), Cerrahi, Nobel Kitabevi, İstanbul.
9.Değerli Ü, (1989), Cerrahi Gastroentroloji, Nobel Tıp Kitabevi, İstanbul.
e F, (1988), Anatomi, Adana.
11. Erkoçak A, (1982), Özel Histoloji, Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Basımevi, Ankara.
12. Erkoçak A, (1983), Genel Histoloji, Kan Dağıtımcılık, İstanbul.
13. Grevers G, (1993), Kulak Burun Boğaz, Yüce Yayınları, İstanbul.
14-Gülsen K, (1993), İmmun Sistem, Sinir Sistemi ve Nöroendoksin Sistem Arasındaki Etkileşimler, S.Ü. Tıp Fakültesi Mikrobiyoloji ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilimdalı Semineri.
15.Moore K.C, (1992), Clinical Orienteal Anatomy, A Wavely Company.
16.Odar V (1979), Anatomi Ders Kitabı, Elif Matbaacılık, Ankara.
17.Rogers A.W (1992), Textbook of Anatomy, Churchill Livingstone.
18.Snell R.C, (1995), Clinical Anatomy for Medical Students, Little, Brown and Company.
19.Tuncel E, (1994), Klinik Radyoloji, Güneş ve Nobel, İstanbul.
20. Virgina A.L, (1990), Pathology, Harwal Publishing Company, Media, Pennsylvania
21. Woodburne, Burkel (1988) Essential of Humman Anatomy, Oxford Universty.